Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel *
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Lidmaatschap Categorie*
Vragen
 
Enkele vragen over jouw ervaring op de fiets:
Geef hier a.u.b. aan hoeveel kilometers je gemiddeld per jaar fietst: *
Als je in je eentje een rondje van 2 uur doet, met hoeveel km/uur kun je dat? *
Heb je ervaring met rijden in een groep? Ja, ik ben ervaren in het rijden in een groep
Nee, geen ervaring met groepsrijden
 
Lidmaatschap
*
Hiermee machtig ik CS010 om de jaarlijkse contributie van mijn bank- of girorekening af te schrijven.
Voorafgaande aan de incassering van de contributie ontvang ik hierover een melding en een factuur. Eventuele toekomstige verhoging of verlaging van het contributiebedrag zal worden vastgesteld door de Algemene Leden Vergadering (ALV).
De opzegtermijn is uiterlijk n maand vr het einde van het lidmaatschap. Dat betekent dat ik mijn opzegging voor het volgende kalenderjaar uiterlijk op 30 november doorgeef aan info@cs010.cc.
Indien je vragen hebt en/of informatie wilt over de automatische incasso, kun je een mail sturen naar: penningmeester@cs010.cc.
 
In Case of Emergency (ICE)
In het geval van een (ernstig) ongeluk neemt CS010 - waar mogelijk - contact op met een door jou aangegeven contactpersoon:
Naam ICE *
Relatie tot ICE (bijv vader, dochter, vriend, zus, etc) *
Telefoonnummer ICE *
 
Interesses
Mijn beroep / functie is: *
Zou je iets voor CS010 willen doen, en zo ja, wat dan? Waar zou jij CS010 bij kunnen helpen? *
Zou je interesse hebben om wielertrainer te worden? (CS010 betaalt de trainersopleiding) *
Ben je zelf al lid van (of heb je een licentie) van de KNWU? *
Zo ja, wat is jouw KNWU bondslidnummer?
 
Heb je een van de volgende certificaten / lidmaatschappen ?
EHBO
BHV
NTFU
Wielren/Fiets/MTB certificaat
Ik heb ervaring als coach/leraar (bijv Sportcoach/Leraar/Onderwijzer/Trainer)
Opmerking